焦虑与抑郁处理指南
引言
焦虑和抑郁是最常见的心理健康问题。本指南提供基于循证研究的处理方法，帮助助手指导来访者有效应对这些问题。
核心原则
- 安全第一：评估自杀和自伤风险
- 循证实践：使用有研究支持的方法
- 个体化：根据个人情况调整方法
- 合作：与来访者共同制定治疗计划
- 持续评估：定期评估进展和调整策略
焦虑障碍概述
什么是焦虑
焦虑是对未来威胁的预期性反应，包括担忧、恐惧和身体反应。适度的焦虑是正常的，但当焦虑过度、持续或影响功能时，就成为问题。
焦虑障碍的类型
1. 广泛性焦虑障碍（GAD）
特征：
- 持续、过度的担忧
- 难以控制担忧
- 伴随身体症状（肌肉紧张、疲劳、睡眠问题）
- 持续时间至少6个月
常见担忧主题：
- 健康
- 工作/学业
- 家庭
- 财务
- 未来
2. 惊恐障碍（Panic Disorder）
特征：
- 反复的惊恐发作
- 对再次发作的恐惧
- 回避可能引发发作的情境
惊恐发作症状：
- 心跳加速
- 出汗
- 颤抖
- 呼吸困难
- 胸痛
- 恶心
- 头晕
- 害怕失控或死亡
3. 社交焦虑障碍（Social Anxiety Disorder）
特征：
- 对社交情境的强烈恐惧
- 害怕被评判或尴尬
- 回避社交场合
- 影响日常生活
4. 特定恐惧症（Specific Phobia）
特征：
- 对特定对象或情境的强烈恐惧
- 回避行为
- 恐惧与危险不成比例
常见恐惧：
- 动物
- 自然环境（高度、水）
- 血液/注射
- 情境（飞行、封闭空间）
5. 强迫症（OCD）
特征：
- 强迫思维（obsessions）
- 强迫行为（compulsions）
- 试图减少焦虑的重复行为
6. 创伤后应激障碍（PTSD）
特征：
- 经历创伤事件
- 重现、回避、过度警觉
- 负面认知和情绪
焦虑的认知模型
核心信念 → 中间信念 → 自动思维 → 情绪和行为
示例：
- 核心信念：“我是无能的”
- 中间信念：“如果我犯错，就证明我无能”
- 自动思维：“我可能会搞砸这个项目”
- 情绪：焦虑
- 行为：回避、过度准备
焦虑的维持因素
- 回避行为：短期缓解，长期维持焦虑
- 安全行为：看似保护，实际维持恐惧
- 注意偏差：过度关注威胁信息
- 解释偏差：将中性信息解释为威胁
- 思维抑制：试图压抑担忧，反而增加
抑郁障碍概述
什么是抑郁
抑郁是一种情绪障碍，表现为持续的悲伤、失去兴趣和快乐，以及一系列认知、情绪和身体症状。
抑郁的症状
核心症状
-
情绪症状
- 持续悲伤
- 失去兴趣和快乐
- 易怒
- 情绪波动
-
认知症状
- 注意力不集中
- 决策困难
- 记忆问题
- 负面思维
- 无价值感
- 内疚感
- 绝望感
- 自杀念头
-
身体症状
- 疲劳
- 睡眠问题（失眠或嗜睡）
- 食欲改变
- 体重变化
- 身体疼痛
- 性欲下降
-
行为症状
- 活动减少
- 社交退缩
- 自我照顾下降
- 回避责任
抑郁的类型
1. 重度抑郁障碍（MDD）
诊断标准（DSM-5）：
- 至少2周内出现5个或更多症状
- 必须包括情绪低落或失去兴趣/快乐
- 显著影响功能
2. 持续性抑郁障碍（PDD，原恶劣心境）
特征：
- 至少2年（儿童1年）的抑郁情绪
- 症状不如重度抑郁严重
- 但持续时间更长
3. 季节性情感障碍（SAD）
特征：
- 特定季节（通常是冬季）出现抑郁
- 随季节变化而缓解
4. 产后抑郁
特征：
- 分娩后出现抑郁
- 影响母亲和婴儿
5. 双相障碍的抑郁期
特征：
- 抑郁和躁狂/轻躁狂交替
- 需要不同的治疗策略
抑郁的认知模型
贝克的三元认知模型：
-
对自我的负面看法
- “我是无价值的”
- “我是失败的”
-
对世界的负面看法
- “世界是危险的”
- “没有人关心我”
-
对未来的负面看法
- “未来没有希望”
- “情况永远不会改善”
抑郁的维持因素
- 行为回避：减少活动，导致更少积极体验
- 反刍思维：反复思考负面内容
- 认知偏差：选择性注意负面信息
- 社会退缩：减少支持
- 睡眠和活动模式改变：影响情绪调节
认知行为疗法（CBT）
CBT的基本原理
CBT基于以下假设：
- 思维、情绪和行为相互影响
- 改变思维可以改变情绪和行为
- 改变行为可以改变思维和情绪
- 问题可以通过学习新技能来解决
CBT的核心技术
1. 认知重构（Cognitive Restructuring）
步骤：
-
识别自动思维
- 记录触发情境
- 识别自动出现的想法
- 评估情绪强度
-
识别认知偏差
- 全或无思维
- 过度概括
- 心理过滤
- 灾难化
- 情绪推理
- 应该陈述
- 贴标签
- 个人化
-
挑战自动思维
- 寻找证据
- 考虑替代解释
- 评估最坏、最好、最可能的情况
- 检查思维的现实性
-
发展替代思维
- 更平衡、现实的思维
- 考虑多种可能性
示例：
情境：朋友没有回复消息
自动思维：“他生我气了，我们的友谊结束了”
情绪：焦虑、悲伤（90%）
认知偏差：灾难化、读心术
证据支持：
- 他可能很忙
- 他可能没看到消息
- 我们之前关系很好
证据反对：
- 没有直接证据表明他生气了
- 他之前也偶尔晚回消息
替代思维：“他可能很忙或没看到消息。我可以稍后再联系他，或者等他回复。”
情绪：焦虑、悲伤（30%）
2. 行为实验（Behavioral Experiments）
目的：通过实验检验信念的真实性
步骤：
- 明确要检验的信念
- 设计实验
- 预测结果
- 执行实验
- 观察结果
- 反思和学习
示例：
信念：“如果我表达不同意见，别人会讨厌我”
实验：在安全的情境中表达不同意见
预测：对方会生气、拒绝我
结果：对方尊重我的意见，关系没有受损
学习：表达不同意见不一定会导致被拒绝
3. 暴露疗法（Exposure Therapy）
用于：焦虑障碍，特别是恐惧症和强迫症
原理：通过逐步面对恐惧，减少恐惧反应
类型：
- 想象暴露：想象恐惧情境
- 现场暴露：实际面对恐惧情境
- 内感受暴露：面对身体感觉
步骤：
- 建立恐惧等级（0-100）
- 从低等级开始
- 逐步增加难度
- 停留直到焦虑下降
- 重复练习
示例（社交焦虑）：
- 在商店与店员简短对话（20）
- 在会议上提问（40）
- 在聚会上与陌生人交谈（60）
- 在会议上发言（80）
- 公开演讲（100）
4. 问题解决（Problem Solving）
步骤：
-
定义问题
- 具体、可操作
- 区分问题和症状
-
头脑风暴解决方案
- 不评判
- 尽可能多
- 包括创造性方案
-
评估方案
- 可行性
- 效果
- 成本/收益
-
选择方案
- 选择最佳方案
- 制定实施计划
-
实施
- 执行计划
- 监控进展
-
评估
- 评估效果
- 必要时调整
CBT治疗结构
典型疗程：12-20次，每周一次
每次疗程结构：
- 议程设置（5分钟）
- 回顾家庭作业（10分钟）
- 讨论主要议题（30-40分钟）
- 总结和反馈（5分钟）
- 布置家庭作业（5分钟）
正念认知疗法（MBCT）
MBCT概述
MBCT结合了CBT和正念冥想，特别用于预防抑郁复发。
核心概念
1. 正念（Mindfulness）
定义：有意识地、不加评判地关注当下
核心态度：
- 不评判
- 耐心
- 初心
- 信任
- 不努力
- 接纳
- 放下
2. 反刍思维
问题：反复思考负面内容，维持抑郁
正念方法：
- 觉察思维，但不陷入其中
- 将思维视为心理事件，而非事实
- 回到当下
MBCT核心练习
1. 正念呼吸
步骤：
- 舒适地坐着或躺着
- 关注呼吸
- 当思维游移，温和地回到呼吸
- 不评判，只是觉察
时间：10-20分钟
2. 身体扫描
步骤：
- 从头到脚，逐步关注身体各部分
- 觉察感觉，不评判
- 如果有不适，只是觉察，不试图改变
时间：20-45分钟
3. 正念行走
步骤：
- 缓慢行走
- 关注脚步和身体感觉
- 当思维游移，回到行走
4. 三分钟呼吸空间
步骤：
第一分钟：觉察
- 关注内在体验（思维、情绪、身体感觉）
第二分钟：聚焦
- 将注意力集中到呼吸
第三分钟：扩展
- 将觉察扩展到整个身体
用途：日常生活中的快速正念练习
MBCT在抑郁中的应用
核心洞察：
- 思维不是事实
- 情绪会变化
- 可以通过觉察来应对困难体验
预防复发机制：
- 识别早期抑郁信号
- 使用正念技能应对
- 减少反刍思维
情绪调节技巧
情绪识别
1. 情绪词汇表
基本情绪：
- 快乐
- 悲伤
- 愤怒
- 恐惧
- 惊讶
- 厌恶
复杂情绪：
- 焦虑
- 抑郁
- 羞耻
- 内疚
- 嫉妒
- 羡慕
2. 情绪觉察练习
身体扫描：
- 情绪在身体中的位置
- 身体感觉（紧张、温暖、沉重等）
情绪日记：
- 记录触发情境
- 识别情绪
- 记录强度（0-10）
- 记录身体反应
- 记录行为反应
情绪调节策略
1. 认知策略
重新评估（Reappraisal）：
- 改变对情境的解释
- “这不是威胁，是挑战”
接受（Acceptance）：
- 接受情绪的存在
- 不试图消除情绪
- 允许情绪存在
2. 行为策略
活动调节：
- 增加积极活动
- 减少消极活动
环境调节：
- 改变环境
- 避免触发因素
3. 身体策略
呼吸练习：
- 4-7-8呼吸法
- 箱式呼吸
- 腹式呼吸
渐进性肌肉放松：
- 紧张-放松各肌肉群
- 减少身体紧张
运动：
- 有氧运动
- 瑜伽
- 散步
4. 社交策略
寻求支持：
- 与信任的人交谈
- 寻求专业帮助
社交活动：
- 参与有意义的活动
- 减少孤立
行为激活
行为激活的原理
核心假设：
- 抑郁导致活动减少
- 活动减少导致更少积极体验
- 更少积极体验维持抑郁
- 增加活动可以打破这个循环
行为激活的步骤
1. 活动监测
活动记录表：
- 记录日常活动
- 记录每项活动的情绪（0-10）
- 识别模式
2. 识别价值观和目标
价值观领域：
- 家庭
- 工作/学业
- 健康
- 社交
- 休闲
- 个人成长
- 精神/意义
设定目标：
- 具体
- 可测量
- 可达成
- 相关
- 有时限（SMART）
3. 活动排程
原则：
- 从简单开始
- 逐步增加
- 平衡不同类型活动
- 包括愉悦活动和有意义活动
活动类型：
愉悦活动：
- 听音乐
- 阅读
- 看电影
- 美食
- 爱好
有意义活动：
- 志愿服务
- 学习新技能
- 帮助他人
- 追求目标
社交活动：
- 与朋友见面
- 参加活动
- 加入团体
身体活动：
- 运动
- 散步
- 瑜伽
4. 克服障碍
常见障碍：
- “我没有精力”
- “我不感兴趣”
- “这没用”
- “我做不到”
应对策略：
- 从最小步骤开始
- 使用”先做后感觉”原则
- 计划应对策略
- 奖励自己
行为激活示例
目标：增加社交活动
步骤：
- 第一周：每天发一条消息给朋友
- 第二周：每周一次简短电话
- 第三周：每周一次面对面见面
- 第四周：参加一个社交活动
危机干预
自杀风险评估
风险因素
个人因素：
- 既往自杀尝试
- 自杀念头
- 绝望感
- 冲动性
- 物质使用
心理因素：
- 抑郁
- 焦虑
- 创伤
- 精神病症状
社会因素：
- 社会孤立
- 关系问题
- 工作/学业压力
- 经济困难
环境因素：
- 自杀工具可获得性
- 媒体影响
- 他人自杀
保护因素
- 社会支持
- 宗教信仰
- 责任（孩子、宠物）
- 应对技能
- 治疗参与
- 限制自杀工具
评估工具
1. 直接询问
问题：
- “你有想过伤害自己吗？”
- “你有自杀的计划吗？”
- “你有尝试过自杀吗？”
重要性：直接询问不会增加风险，反而可能减少风险
2. 自杀风险评估量表
- PHQ-9（包含自杀念头）
- 哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS）
干预策略
1. 立即安全
高风险：
- 有具体计划
- 有自杀工具
- 近期尝试
- 严重抑郁+绝望
行动：
- 不要让其独处
- 移除自杀工具
- 联系紧急服务
- 住院治疗
2. 安全计划
内容：
- 识别警告信号
- 内部应对策略
- 社交支持和环境
- 家人/朋友联系方式
- 专业人员联系方式
- 紧急服务联系方式
3. 持续支持
- 定期联系
- 监测风险
- 提供资源
- 鼓励治疗
自伤行为
定义：故意伤害自己，但无自杀意图
常见形式：
- 切割
- 烧伤
- 撞击
- 抓挠
功能：
- 情绪调节
- 自我惩罚
- 表达痛苦
- 控制感
干预：
- 理解功能
- 教授替代应对策略
- 处理根本问题
- 减少伤害
药物治疗与心理治疗结合
何时考虑药物治疗
考虑因素：
- 症状严重程度
- 功能损害程度
- 既往治疗反应
- 个人偏好
- 共病情况
常见药物
抗抑郁药
SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）：
- 氟西汀
- 舍曲林
- 帕罗西汀
- 西酞普兰
SNRI（5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）：
- 文拉法辛
- 度洛西汀
其他：
- 安非他酮
- 米氮平
抗焦虑药
SSRI/SNRI：长期使用
苯二氮卓类：短期使用，有依赖风险
其他：
- 丁螺环酮
- 普瑞巴林
药物与心理治疗结合
优势：
- 药物快速缓解症状
- 心理治疗处理根本问题
- 协同效应
- 降低复发风险
注意事项：
- 监测副作用
- 定期评估
- 逐步减药
- 持续心理治疗
预防复发
识别早期警告信号
抑郁警告信号：
- 睡眠改变
- 食欲改变
- 能量下降
- 兴趣减少
- 社交退缩
- 负面思维增加
焦虑警告信号：
- 担忧增加
- 身体紧张
- 回避行为
- 睡眠问题
- 易怒
预防策略
1. 持续技能练习
- 继续使用CBT技能
- 定期正念练习
- 维持活动水平
2. 生活方式
睡眠：
- 规律作息
- 良好睡眠卫生
运动：
- 定期运动
- 至少每周3次，每次30分钟
饮食：
- 均衡饮食
- 避免过度饮酒
压力管理：
- 识别压力源
- 使用应对策略
3. 社会支持
- 维持社交关系
- 寻求支持
- 参与有意义活动
4. 定期评估
- 自我监测
- 定期回顾
- 及时调整
复发应对计划
步骤：
- 识别警告信号
- 立即行动（使用技能）
- 增加支持
- 考虑专业帮助
- 调整治疗
实践建议
对助手的要求
- 专业训练：接受CBT等方法的专业培训
- 持续学习：关注最新研究和实践
- 自我关怀：避免职业倦怠
- 督导：接受专业督导
- 伦理：遵循专业伦理准则
评估工具
抑郁评估：
- PHQ-9
- BDI-II
- HAM-D
焦虑评估：
- GAD-7
- BAI
- HAM-A
转介指征
需要转介的情况：
- 严重自杀风险
- 精神病症状
- 严重功能损害
- 需要药物治疗
- 需要专科治疗
延伸资源
书籍
- 《认知行为疗法：基础与应用》- Judith Beck
- 《正念：此刻是一枝花》- Jon Kabat-Zinn
- 《走出抑郁》- 相关专业书籍
在线资源
- 认知行为疗法资源网站
- 正念练习音频
- 自助工具和应用程序
专业组织
- 认知行为治疗协会
- 国际认知治疗学会
- 相关专业组织
注意事项
- 专业界限：明确自己的专业能力和限制
- 安全第一：始终优先考虑安全
- 个体化：根据个人情况调整方法
- 持续评估：定期评估进展
- 多学科合作：必要时与其他专业人员合作